ANSPRUCH PFLEGEN

Aktuelles

14.12.2017

Neue Qualitätsprüfungen ab 2018!

Auf Grundlage des Dritten Pflegestärkungsgesetzes (PSG III) hat der GKV-Spitzenverband aktuell neue Qualitätsprüfungs-Richtlinien vorgelegt, die bereits ab dem 1. Januar 2018 gelten.

Die Qualitätsprüfungs-Richtlinien ambulant sind durch die Bundesministerien genehmigt worden und umfassen die dazugehörigen Erhebungsbögen und Prüfanleitungen nach dem SGB XI (QPR-SGB XI) sowie eine Qualitätsprüfungs-Richtlinie mit Erhebungsbogen und Prüfanleitung für den Bereich der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V (QPR-HKP). Ziel des Gesetzgebers war es, Leistungsmissbrauch zu verhindern und Pflegedienste, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 132a SGB V erbringen, wie Pflegedienste, die über einen Versorgungsvertrag nach dem SGB XI verfügen, zu behandeln. Auch sie werden damit künftig bei Bedarf einer Qualitätsprüfung unterzogen. Hierfür wurde der § 275b SGB V geändert, so dass jetzt auch  Dienste, die ausschließlich häusliche Krankenpflege nach dem SGB V erbringen, durch den MDK geprüft werden.

Die vorliegenden Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) des GKV-Spitzen­verbandes umfassen die neue Richtlinie für die häusliche Krankenpflege (QPR-HKP) mit einem ca. 40-seitigen Erhebungsbogen und einer 60-seitigen Prüfanleitung. Mit der Begründung, eine einheitliche Prüfgrundlage für Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu schaffen, wurden die Anforderungen der QPR-HKP weitestgehend deckungsgleich auch auf die QPR-SGB XI übertragen.

Qualitätsprüfungen SGB XI

In der neuen QPR für den Bereich des SGB XI wurden insbesondere Prüffragen zur Behandlungspflege ergänzt und ein spezieller Teil für die Leistungen der Intensivpflege eingefügt. Die Stichprobenziehung für die Qualitätsprüfungen wurde so angepasst, dass die Fragen zur Behandlungspflege auch dann erhoben werden, wenn keine Sachleistungen des SGB XI abgerufen werden. Können bei den in die Stichprobe einbezogenen Pflegebedürftigen keine Behandlungspflegeleistungen geprüft werden wird die Stichprobe um eine Person, die entweder „intensivpflegerisch“ versorgt wird oder vorgegebene Behandlungspflegen erhält, erweitert.

Die Prüfinhalte, Erhebungsbögen und Prüfanleitungen für den Teil der Behandlungspflege sind in beiden Bereichen (QPR-HKP und QPR-SGB XI) nahezu deckungsgleich. Die in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien enthaltenen Prüfkriterien und die Stichprobe der Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA-Fragen) bleiben weitestgehend identisch. Die zusätzlich in die Stichprobe einbezogene Person bzw. die Ergebnisse ihrer Inaugenscheinnahme bleiben bei der Feststellung der Pflegenoten unberücksichtigt, da ansonsten eine Kündigung der mit der Selbstverwaltung zu vereinbarenden Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA) erforderlich gewesen wäre.

Intensivpflege

Pflegedienste oder Wohngemeinschaften mit Intensivpatienten werden in einem gesonderten Kapitel zu Leistungen der speziellen Krankenbeobachtung umfangreich geprüft und Prüfkriterien unterzogen, die teils von den in den Versorgungsverträgen nach § 132a SGB V definierten Anforderungen oder den individuellen Vereinbarungen zur Intensivpflege zwischen dem Dienst und der Krankenkasse abweichen.

bpa Stellungnahme bewirkte Nachbesserungen des Richtlinienentwurfs

Im Entwurf der Richtlinien waren sowohl für die QPR-SGB XI als insbesondere in der QPR-HKP Prüfanforderungen enthalten, die erhebliche Folgen für die Qualitätsprüfungen und deren Berichte gehabt hätten, wie beispielsweise:

  • Ungeachtet der vertraglichen Regelungen zwischen den Pflegediensten und den Krankenkassen wurden anhand der S2-Leitlinie personelle Anforderungen an die Erbringung von Intensivpflegeleistungen gestellt. Dies betraf z. B. die Anzahl von Pflegedienstleistungen zu Intensivpatienten.
  • Daneben sollten im Rahmen der Qualitätsprüfungen die Vereinbarungen der Kranken- und Pflegekassen mit den Pflegediensten nur berücksichtigt werden. Damit wären nicht mehr die abgeschlossenen Verträge, sondern durch den Richtliniengeber aufgestellte Anforderungen für die Erfüllung der Qualitätsanforderungen entscheidend gewesen. Zudem wären die zur Intensivpflege noch ausstehenden gesetzlich determinierten Bundesrahmenempfehlungen nach § 132a SGB V vorweggenommen worden, obwohl die Verhandlungen hierzu noch laufen.

Der bpa hat in seiner Stellungnahme in aller Deutlichkeit auf diese und weitere Mängel bis hin zu Rechtswidrigkeiten hingewiesen und deutlich gemacht, dass die Leitlinien der wissenschaftlich nicht bestätigten Fachgesellschaft weder gesetzlich noch vertraglich anerkannt sind. Die bpa-Stellungnahme finden Sie hier.

Im Ergebnis ist der GKV-SV in wesentlichen Teilen den Ausführungen der Stellungnahme des bpa gefolgt und hat diese Punkte aus den Prüfkriterien gestrichen, bzw. korrigiert. Wesentlich ist, dass Maßstab der Prüfungen weiterhin die gesetzlichen und vertraglichen Regelungen sind.

Die QPR-HKP können Sie hier einsehen. 

Die QPR-SGB XI können Sie hier einsehen.